中西医综合防治冠状动脉性心脏病PCI术后再狭窄的研究进展

摘要：冠状动脉性心脏病作为心血管疾病中的多发疾病，多年来一直是导致患者死亡的主要因素，是医学界中正待攻克的一大难题。近些年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在国内的各级医院日益普及开来。该项技术作为治疗冠心病的主要手段，相当程度上降低了冠心病患者的病死率和致残率。但是，PCI 治疗仍存在明显不足，比如术后再狭窄的发生。对于预防再狭窄的发生，中西医学者都做了大量研究，西医除了传统的抗血小板、抗凝和调脂药物，也出现了吡格列酮等新型药物；而中医方面以益气、化瘀、化痰为法的中药也在发挥着越来越重要的作用，现笔者就对中西医综合防治冠心病 PCI 术后再狭窄的近年研究概况做以下叙述，旨在为今后防治再狭窄的发生提供一些新的治疗思路。

关键词：冠心病；PCI；再狭窄；中西医防治

 

Abstracts: In recent years, percutaneous coronary intervention (PCI) becoming increasingly prevalent in the domestic hospitals. As the main means of treatment of coronary heart disease (CHD), the technology considerably reduce the mortality of the patients with coronary heart disease. However, PCI treatment still has deficiencies, such as。the occurrence of postoperative restenosis. Chinese and western medicine have done a lot of research on restenosis. Now I will describe the research progress of Chinese and western medicine on prevention and treatment of restenosis after PCI in coronary heart disease in recent years.

Key words: Coronary heart disease; Percutaneous coronary; Intervention restenosis; Chinese and western medicine prevention and treatment

目前，心血管疾病仍严重威胁现代社会人类的生活质量和生命健康。其中的冠状动脉性心脏病（Coronary Atheros clerotie Heart Disease，CHD）更是导致患者死亡的主要因素。20 世纪 80 年代，全球首例经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA) 在人体上成功实行。40 多年的发展，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）这项技术越来越受到大众的认可，不仅是诊断冠状动脉性心脏病的“金指标”，也是重要的治疗手段。PCI 在降低致残率和病死率上有显著效果，但另一方面，术后再狭窄（Restenosis，RS）高达 15% ～ 30% 的发生率相当程度上限制了该项技术的远期疗效 [1]。在现代医学为主流的大背景下，近些年来，在介入术后患者身上中医中药与西药的综合应用取得了良好的效果，各项研究也表明了中医独特的辨证论治观念对防治 PCI 再狭窄有积极意义。综述如下。


1  现代医学对再狭窄的认识

CHD 的病理机制是指冠状动脉血管因粥样硬化或因血管本身的功能性改变（比如痉挛）使得病变的血管发生狭窄或阻塞，进而引起器官的病变。PCI 这项治疗手段通常是指从事介入的临床医生通过心导管插入患者的血管来疏通狭窄，甚至闭塞的冠脉血管的管腔，进而从根本上在患者的心肌灌注上起到显著改善效果。PCI 弥补了药物治疗和心脏手术在治疗 CHD 上的一些不足，成为现代心内科临床医生面对疾病的一把利器。
 

PCI 初期发展时，由于材料本身的局限性，患者术后发生支架内再狭窄的比例还是相当高的，但近些年材料的改进也给支架带来了改革，比如药物涂层支架的出现，使得支架内再狭窄的发生比例降到 5% ～ 10%[2]。术后再狭窄（RS）通常可分为两类，一类叫影像学再狭窄，一般是指 PCI 后，复查冠动脉 CTA 提示支架边缘 5 mm 以内或支架内的直径再次狭窄达到或超过 50% 的现象 [3]。这一类型也是临床上常采取的诊断标准。另一类是指临床再狭窄，是指患者在影像学狭窄的基础上还伴有胸痛、胸闷等症状。现临床上较少采用。

对 CHD 术后发生再狭窄的病理机制，现代医学尚未有明确的认识。目前主流的观点包括血管内膜损伤及血栓形成、血管弹性回缩、炎症反应、基质重构等。

在 PCI 手术的过程中，各种原因都可以导致患者的不稳定斑块破坏，损伤血管内皮，刺激其增殖，最终形成血栓。手术时插入导丝的过程中不可避免地会摩擦到血管内壁，从而破坏血管内壁。再者，球囊的扩张也会挤压目标血管内壁。在 Li W 的大鼠实验中，将大鼠模型的动脉内壁以球囊扩张的形式对其造成损伤，之后一周的观察发现大鼠损伤的内膜已经开始逐渐增殖，并在造模 14 天后达到峰值。

1.2 血管弹性回缩
对患者实施 PCI 手术时球囊的置入通常会扩张目标血管，理论上就算球囊撤出血管直径也会得到部分增大。但是实际的临床观察过程中，球囊一旦撤离，患者病变血管腔横截面积并没像预想中的扩张增量，这个过程就叫“血管弹性回缩”。血管弹性回缩曾一度被部分学者认为是再狭窄的机制，但置入支架可以避免弹性回缩 [4]。

患者接受支架植入术后，支架对患者来说是外源性异物，那么患者的免疫系统就会启动，淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等各种类型白细胞会分泌炎症介质和细胞因子。血管壁在这些炎症介质的作用下，进而发生炎症反应，最终导致再狭窄的发生。另一方面，支架放置在目标血管壁上也会不断地产生慢性刺激，也会导致炎症反应的发生。在 Taguchi 的研究中，炎症反应是导致 PTCA 术后的病人出现血管再狭窄等并发症的重要原因 [5]。

血管外基质重塑也是导致再狭窄发生的机制之一。组成血管外膜的成分中，有一种叫血管外膜成纤维细胞（VAF）。当血管壁发生损伤或炎症的时候，VAF 会释放细胞外基质，这些基质会干预血管平滑肌的增殖过程，最终导致了再狭窄的形成 [6]。

2  现代医学对再狭窄的防治
 

循证医学证据支持抗凝和抗血小板治疗能有效预防支架内 RS 不良事件的发生。最新 2018 年版国内的 CHD 用药指南表明，阿司匹林和氯吡格雷是用于冠状动脉心脏病的首选抗血小板药物。如果患者因急性冠脉综合征（ACS）行支架置入的手术，无论支架的材料是金属还是新材料，PTCA 术后病人均应服用至少 1年的氯吡格雷。在抗凝治疗方面，对于 PCI 术后的患者目前普遍使用的药物是低分子肝素和肝素 [7]。随着国内外的各种权威指南推荐，替格瑞洛这种作为抗血小板的新型药物，用作治疗 CHD，也被越来越多的临床医生所重视。替格瑞洛这种新型抗凝药抗血小板的机理主要是抑制 P2Y12 受体，进而对血小板的凝聚作用和活化作用起到抑制效果。有学者选择了已经接受了介入手术治疗的病人共计 100例为研究对象，在对照组患者身上使用氯吡格雷；对于观察组，在原有的药物基础上，加用了新型抗凝药替格瑞洛。研究结果最终表明：参考与凝血相关的实验室指标，观察组在凝血功能上的表现明显好于对照组。[8]

他汀类药物作为应用最广的降脂药为人熟知，其不仅在降低 TG、LDL-C 分子水平和提高 HDL-C 水平上有显著效果，而且可以稳定斑块、减轻血管内皮炎症、减少组织因子的释放 [7]。杨贤义等选取了 ACS 患者共计 72 例作为研究对象，均分为两组，所有患者在入院后都已经接受了 PCI 手术，介入手术术后，在对照组的研究对象身上给予瑞舒伐他汀药物治疗；而对于观察组，研究人员则在瑞舒伐他汀的用量上有所增加。经过３个月的临床观察和详细记录，研究结果显示：在降低 LDL-C、HDL-C、TG 等有关凝血的指标上，观察组的表现要好于对照组的病人；再者，观察组在支架内再狭窄的发生率上也明显好于对照组 [9]。

近些年的循证医学证据表明，在防止支架内狭窄上，吡格列酮扮演着越来越重要的角色。再者，像西洛他唑、紫杉醇、西罗莫司等药物也起到了一定疗效。

冠心病的病名在中医的古籍上并未出现，从其胸闷、痛则彻背的临床表现来看，把它归到心系疾病的“胸痹”范畴里。从冠心病的病机上讲，早在东汉时期，张仲景在他的著作《金匮要略》中就有说到“阳微阴弦，即胸痹而痛”，张仲景对胸痹在遣方用药上也给后世留下了诸多良方，如瓜蒌薤白半夏汤等。到了金元时期的朱丹溪，他在《丹溪心法》中提到心悸“责之虚与痰”。在治疗上，清朝的著作《医林改错》认为瘀血是胸痹的主要病机，其创立的血府逐瘀汤直到现在还对临床上治疗胸痹心痛病有重要的指导意义。

介入手术是直接对病变部位进行局部治疗的一种手段，在中医看来，支架的置入不可避免地对脉道造成损伤，从而导致“瘀血阻滞，血脉不通”，而冠心病患者本身又大多属于血瘀证型，所以“瘀阻心脉”是再狭窄的主要病机之一。CHD患者在行介入手术前，多数伴有心气虚、心阳虚的临床表现，而有创的治疗从中医的角度看属于“祛邪”的范畴，祛邪则会损耗人体的正气，所以现代大多数医家认为“正虚”也是介入手术后发生再狭窄的另一重要病机。冠心病患者术后多见“痰浊”的症状，一方面，瘀血阻碍津液的运行，湿浊不行易化痰；另一方面，在心气虚、心阳虚的基础上，气化不利，无力推动水液运行。国医大师邓铁涛也指出再狭窄的发生与气虚血瘀关系密切 [10]。

七味三芎汤的组成有生地、当归、白芍、丹参、三七粉、川芎、檀香。周进才等的研究中把 PCI 术后的冠心病患者作为研究对象，均分为两组，给予对照组的冠心病病人常规药物，对于观察组的患者，研究人员在此基础上加用了七味三芎汤。半年后，再狭窄在观察组的发生率仅为 2.9％，相比对照组高达 14.7％的发生率，表明七味三芎汤的应用相比单用西药来说在降低术后支架内再狭窄的发生率有显著意义 [11]。

夏橘化瘀胶囊的组成包括五味子、降香、太子参、云苓、法半夏、石菖蒲、酸枣仁、橘红、郁金、枳实、麦冬、远志 。在金子安等的研究中，对接受介入手术后的患者进行分组，研究人员给予对照组常规西药，在治疗组的病人身上，则在此基础上服用夏橘化瘀胶囊。结果表明 1 年后治疗组的冠心病患者发生术后再狭窄的概率明显好于对照组 [12]。

复方丹参滴丸主要的成分包括三七粉、丹参、冰片。有研究人员挑选的研究对象为因为急性心梗接受过介入手术的病人，并平均分为两组，对照组的病人给予抗血小板抗凝常规药物治疗，针对实验组，研究人员在双抗的基础上服用复方丹参滴丸，3 个月后的研究结果显示，复方丹参滴丸在降低术后再狭窄发生率和降低左室扩张值上要好于单纯使用西药 [13]。

益气通络化痰方的组成主要有丹参、人参、炙甘草、红花、法半夏、炒白术、红景天、石菖蒲、瓜蒌。唐艳艳等将已接受 PCI术的 CHD患者分成实验组和对照组，对照组给予常规的抗血小板药物服用，对于实验组，研究人员予服用益气通络化痰方，半年后比较两组再狭窄的发生率，发现实验组明显优于对照组 [14]。

PCI 术后 RS 的发生机制从现代医学的角度来看，尚没有一个有说服力的结论。近年来的常规药物治疗上，虽然有吡格列酮等新药参与治疗，但是主流的指南仍以双抗治疗、降脂为主。近些年中医界对 PCI 术后 RS 病因病机的认识越来越深入，各类证型的辨证论治也愈趋完善，一定程度上很好地补充了西药治疗的局限性。大量的循证医学证据表明，以益气、化瘀、化痰为治则的中成药在常规西医药物的基础上，在防治介入手术后患者发生 RS 不良心血管事件上发挥着越来越重要的作用。中西医综合防治 PCI 术后再狭窄具有光明前景，但也任重道远，比如大样本随机双盲的实验尚未完善，中医药的应用在临床上也尚未广泛开展。在广大中西医从业者的共同努力下，我们要坚信中西医综合防治是应对 PCI 术后 RS 的一条正确道路。

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