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对5例疾病终末情况的编码浅析
作者：曾少婷，梁燕霞，李昕昊，郭玉花 来源：《卫生健康发展研究》（第二期） 责任编辑：yangxu1985 2023-06-29 人已围观
曾少婷1，梁燕霞2，李昕昊1，郭玉花1
1. 深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518101；
2. 深圳市南方医科大学深圳医院，广东 深圳 518101
第一作者： 曾少婷，女，病案质控员，中级病案技师，主要研究方向：病案信息管理。E-mail 1093906374@qq.com。
通讯作者： 李昕昊，男，统计师，主要研究方向：病案统计。E-mail：782737655@qq.com。
国家医疗保障局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，通知明确了从2022到2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务，“到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果”[1]。这也就是说全国所有统筹地区最晚进入DRG/DIP改革的时间是2024年且必须在2025年完成全覆盖，“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”[1-2]。这就意味着，病案首页的填写，特别是主要诊断与主要编码的准确性尤为重要。本文通过对疾病在发生发展过程中出现的不同危害程度的临床表现进行分析，如果出现的临床表现不是病因的常规表现，而是疾病的（某个阶段）某种严重后果且是本次住院的主要理由及主要治疗时，那么须选择此严重的临床表现为主要诊断。并不是所有的疾病的终末情况都不能作为主诊（除呼吸循环衰竭、梗阻性休克、失血性休克、感染性休克等）。本文通过对以下5例疾病的终末情况病例进行不同情况的具体分析，与同行进行交流。
1 病例分析
例1：病案首页主要诊断为“喉癌术后”。查阅病历，患者男性，57岁，因2小时前于家中自行拔除气管导管进行清洗（患者喉癌切除术后留置气管导管），约3分钟后出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，能言语，无胸痛等其他不适，送往急诊科时已出现呼吸困难加重伴心脏骤停。经气管插管、心肺复苏及转运呼吸机辅助呼吸收入院。住院时间为3天，治疗上主要是予呼吸机辅助呼吸，甘露醇、呋塞米、地塞米松脱水降颅压，减轻水肿等对症治疗。
例2：病案首页主要诊断为“急性呼吸衰竭”。查阅病历，患者男性，76岁，因2周前感冒后出现咳嗽、胸闷、活动后气促，以“肺癌”收入院治疗。既往史：患者曾多次因肺癌收入院治疗。本次住院时间为10天，在住过程中确诊为肺部感染，经细菌培养及与临床沟通确认，鉴定结果I金黄色葡萄球菌，备注耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。治疗上以抗感染、抗病毒及肿瘤靶向治疗为主，住院第五天患者突发呼吸困难、口唇紫绀、意识丧失等症状，诊断为急性呼吸衰竭（入院病情为4无）。经抢救、气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗休克、泰能联合阿奇霉素抗感染治疗，感染指标呈下降趋势。
例3：病案首页主要诊断为“梗阻性休克”。查阅病历，患者女性，53岁，因1周前无明显诱因下出现胸闷，伴呼吸困难，爬楼梯后加重，伴头晕、胸闷、乏力、恶心等症状，未予重视，自行口服药物后出现呼吸困难、头晕加重，到急诊后突发全身抽搐、意识丧失，心跳、呼吸停止，立即予心肺复苏术、气管插管、呼吸机辅助呼吸，考虑为“急性肺血栓栓塞症”，予阿替普酶静滴溶栓。转入ICU后立即予呼吸机辅助通气，持续血管活性药物泵入维持血压、心率，经多科会诊后，溶栓治疗后患者血压仍不稳定，考虑梗阻性休克未纠正，再次予阿替普酶20mg溶栓，后续予普通肝素钠抗凝。经治疗后患者仍深昏迷。住院7天。
例4：病案首页主要诊断为“呼吸心跳骤停心肺复苏后”。查阅经病，患者男性，74岁，家属代诉病史：患者家属于卫生间发现患者倒地，昏倒时间不详，见意识丧失，呼吸不醒，经患者家属对患者进行心肺复苏后到我院急诊科继续行心肺复苏、开放气道、气管插管，呼吸机辅助通气，持续胸外按压，静脉注射肾上腺素等处理，经抢救，患者恢复自主心跳，拟“呼吸心跳骤停”送入ICU进一步治疗。完善相关检查，予去甲肾上腺素、肾上腺素维持血压稳定，呼吸机辅助通气、甲强龙、布地奈德消炎平喘、纠正代谢性酸中毒、抗感染治疗等，PICCO提示心源性休克，酸中毒顽固难以纠正，患者休克逐渐加重，家属要求自动出院。
例5：出院首页主要诊断为“呼吸循环衰竭”。查阅病历，患者男性，97岁，因留置导尿管2年余，脓尿伴发热1周入院。既往有前列腺癌史，右侧髋关节置换术、消化道出血及尿源性脓毒血症等病史。入院确诊为尿源性脓毒血症，治疗上予膀胱冲洗保持尿路通畅，心电监护、吸氧、监测血氧饱和度、营养支持、利尿消肿及抗感染等对症治疗。因患者基础疾病多，感染重，其间多次出现脓毒症，且血培养阳性（大肠埃希菌），经积极抗感染治疗后，最终因病情恶化，抢救无效死亡。出院主要诊断为呼吸循环衰竭，其他诊断为尿源性脓毒症（大肠埃希菌）、泌尿系感染等。
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