对5例疾病终末情况的编码浅析

例5：患者住院97天，诊断为“呼吸循环衰竭”。根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主要诊断选择—一般原则—第一条病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。该患者的“呼吸循环衰竭”，其病因明确是“尿源性脓毒症”，病原学是“大肠埃希菌”感染。经与临床沟通，虽说“脓毒症”的病因明确是“泌尿系感染”，但由于“泌尿系感染”不能够反映患者的危重情况，临床更倾向以“尿源性脓毒症（大肠埃希菌）”为主要诊断。所以，当编码规则不适用于临床或临床不认可时，编码员须尊重临床的选择，最后修正主要诊断为“尿源性脓毒症（大肠埃希菌）”，主要编码为“A41.501大肠杆菌败血症”；其他诊断为“N39.000泌尿系感染和R09.201心脏呼吸衰竭”等。因该患者住院时间较长，结合这份病历的主要诊断、其他诊断及患者的个体特征，若实际住院天数<60天，则会在广东省网络直报平台的2021年CN-DRG入组为“SR11-脓毒血症，伴重要并发症与合并症，CMI值3.96”。

注：对“脓毒症”进行分类时，须注意其病因及病原学是否明确，一般病因明确不以“脓毒症”为主诊；“脓毒症”病原学明确不分类于A41.9。目前国临版2.0对于“脓毒性休克”分类于A41.900×003是错误的，国家病案质控中心的专家也提出过，且对应医保清单的上报，“A41.900×003脓毒性休克”应转换成“R57.200脓毒性休克”，故一般不建议以“脓毒性休克”为主诊。

3 总结

ICD-10编码具有专业性、技术性、科学性、系统性的特点，是病案管理质量的重要组成部分[3-5]。疾病分类和手术操作分类需要编码员具有极强的专业理论知识并熟练掌握编码原则[5-7]。国际疾病分类的轴心虽说是以病因为主，部位、临床表现病理为辅，但每个患者的疾病情况都有所不同，因此，编码员在分类过程中要仔细查阅病历，以确定病例的病因、临床表现、部位及病理情况，并及时与临床医师沟通或查阅相关资料，再结合国际疾病分类的原则，才能确保编码的准确性。特别是主要诊断的选择正确与否，直接影响DIP、DRG付费。编码员要善于学习和思考，积累丰富的编码经验，更进一步地提高编码的准确率，才能更好地为医院的临床和教学科研服务。

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