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对5例疾病终末情况的编码浅析

作者:曾少婷,梁燕霞,李昕昊,郭玉花 来源:《卫生健康发展研究》(第二期) 责任编辑:yangxu1985 2023-06-29 人已围观

2 编码分析

例1:查阅病历,因患者入院时就已出现“梗阻性呼吸衰竭”,且住院时间短只有3天,针对的是“梗阻性呼吸衰竭”入院进行治疗,病因已明确是患者2小时前于家中自行拔除气管导管进行清洗(患者喉癌切除术后留置气管导管)而引起的“梗阻性呼吸衰竭”。本次住院的理由及主要治疗是“梗阻性呼吸衰竭”,所以,应选择“梗阻性呼吸衰竭”作为主要诊断而不是“喉癌术后”,且根据发病时间对应的主要编码应为J96.000×001急性呼吸衰竭(Ⅰ型呼吸衰竭),因“呼吸衰竭”的分类轴心是按临床表现的“急慢性”来进行分类,且这个患者是自行拔管而非手术操作后引起的呼吸衰竭。患者在住院期间行“中心静脉置管、有创呼吸机辅助通气、气管插管、纤支镜”等多个治疗性操作,这时应以“96.7101呼吸机治疗(小于96小时)”为主要操作名称与主要诊断相对应,且对应广东省网络直报平台反馈的2021年CN-DRG入组为“EK13-呼吸系统诊断伴呼吸机支持,伴并发症与合并症,CMI值5.86”。故编码员在分类“呼吸衰竭”这个诊断时,需要区分其病因是否明确、是否为临终状态、是否能明确“呼吸衰竭”是急慢性等情况,须做出正确的判断,必要时与临床沟通,保证编码准确。临终状态的呼吸衰竭是不能作为主要诊断的,而非临终状态的呼吸衰竭可以作为主要诊断。

例2:根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》主要诊断选择——一般原则—第一条病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。该患者的“呼吸衰竭”,其病因明确是“肺部感染”,经与临床医师沟通确认后,本次住院理由及主要治疗是“肺部感染”,病原学明确为“金黄色葡萄球菌”。故建议医师修正主要诊断为“金黄色葡萄球菌性肺炎”,主要诊断编码为“J15.200葡萄球菌性肺炎”;而“J96.000×001急性呼吸衰竭(Ⅰ型呼吸衰竭)”则为其他诊断;该患者住院期间行“有创呼吸机辅助通气、气管插管、鼻空肠营养管置入、无创气道正压通气及纤支镜”等多个治疗性操作,这时以“96.7101呼吸机治疗(小于96小时)”与主要诊断相对应,且对应广东省网络直报平台反馈的2021年CN-DRG入组为“EK11-呼吸系统诊断伴呼吸机支持,伴重要并发症与合并症,CMI值6.74”。另,根据《医保基金结算清单编码填报规范(试行)》中的第二十二条原则上不能作为主要诊断的规定—第三条对于主要诊断的选择也有明确的规定:医院获得性问题所致的疾病(入院病情“4”)不能作为主要诊断,除非经临床循证医学证明该医院获得性问题的发生是难以避免的。编码员在编码时须重点关注这些病历的主要诊断其入院病情为4是否选择正确。

例3:根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》主要诊断选择——一般原则—第一条病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。该患者的“梗阻性休克”,经与临床医师沟通后,其病因明确是“急性肺血栓栓塞症”,且本次住院主要经“阿替普酶静滴溶栓”治疗“急性肺血栓栓塞症”,故最后建议修正主要诊断为“急性肺血栓栓塞症高危”,主要诊断编码为“I26.900×015急性肺血栓栓塞症”;其他诊断为“梗阻性休克、心脏骤停心肺复苏”后,其他诊断编码为“R57.801梗阻性休克;I46.000心脏停搏复苏成功”;该患者住院期间行“阿替普酶静滴溶栓、有创呼吸机治疗(大于96小时)、气管插管、心肺复苏”等操作,这时主要操作名称应为“99.1000注射或输注血栓溶解药物”,与主要诊断“急性肺血栓栓塞症”相对应。

例4:患者住院1天,诊断为“呼吸心跳骤停心肺复苏后”;气促查因:是否为喘息性支气管炎、重症哮喘、肺部感染、急性Ⅱ型呼吸衰竭、心源性休克等。经与临床沟通,因患者住院时间短,呼吸心跳骤停原因未明,根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》主要诊断选择——一般原则—第四条:因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或检查异常的结果作为主要诊断。故该病历的主要诊断为“呼吸心跳骤停心肺复苏后”,主要编码为I46.000心脏停搏复苏成功。


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