对5例疾病终末情况的编码浅析

2 编码分析

例1：查阅病历，因患者入院时就已出现“梗阻性呼吸衰竭”，且住院时间短只有3天，针对的是“梗阻性呼吸衰竭”入院进行治疗，病因已明确是患者2小时前于家中自行拔除气管导管进行清洗（患者喉癌切除术后留置气管导管）而引起的“梗阻性呼吸衰竭”。本次住院的理由及主要治疗是“梗阻性呼吸衰竭”，所以，应选择“梗阻性呼吸衰竭”作为主要诊断而不是“喉癌术后”，且根据发病时间对应的主要编码应为J96.000×001急性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭），因“呼吸衰竭”的分类轴心是按临床表现的“急慢性”来进行分类，且这个患者是自行拔管而非手术操作后引起的呼吸衰竭。患者在住院期间行“中心静脉置管、有创呼吸机辅助通气、气管插管、纤支镜”等多个治疗性操作，这时应以“96.7101呼吸机治疗（小于96小时）”为主要操作名称与主要诊断相对应，且对应广东省网络直报平台反馈的2021年CN-DRG入组为“EK13-呼吸系统诊断伴呼吸机支持，伴并发症与合并症，CMI值5.86”。故编码员在分类“呼吸衰竭”这个诊断时，需要区分其病因是否明确、是否为临终状态、是否能明确“呼吸衰竭”是急慢性等情况，须做出正确的判断，必要时与临床沟通，保证编码准确。临终状态的呼吸衰竭是不能作为主要诊断的，而非临终状态的呼吸衰竭可以作为主要诊断。

例2：根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主要诊断选择——一般原则—第一条病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。该患者的“呼吸衰竭”，其病因明确是“肺部感染”，经与临床医师沟通确认后，本次住院理由及主要治疗是“肺部感染”，病原学明确为“金黄色葡萄球菌”。故建议医师修正主要诊断为“金黄色葡萄球菌性肺炎”，主要诊断编码为“J15.200葡萄球菌性肺炎”；而“J96.000×001急性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）”则为其他诊断；该患者住院期间行“有创呼吸机辅助通气、气管插管、鼻空肠营养管置入、无创气道正压通气及纤支镜”等多个治疗性操作，这时以“96.7101呼吸机治疗（小于96小时）”与主要诊断相对应，且对应广东省网络直报平台反馈的2021年CN-DRG入组为“EK11-呼吸系统诊断伴呼吸机支持，伴重要并发症与合并症，CMI值6.74”。另，根据《医保基金结算清单编码填报规范（试行）》中的第二十二条原则上不能作为主要诊断的规定—第三条对于主要诊断的选择也有明确的规定：医院获得性问题所致的疾病（入院病情“4”）不能作为主要诊断，除非经临床循证医学证明该医院获得性问题的发生是难以避免的。编码员在编码时须重点关注这些病历的主要诊断其入院病情为4是否选择正确。

例3：根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主要诊断选择——一般原则—第一条病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。该患者的“梗阻性休克”，经与临床医师沟通后，其病因明确是“急性肺血栓栓塞症”，且本次住院主要经“阿替普酶静滴溶栓”治疗“急性肺血栓栓塞症”，故最后建议修正主要诊断为“急性肺血栓栓塞症高危”，主要诊断编码为“I26.900×015急性肺血栓栓塞症”；其他诊断为“梗阻性休克、心脏骤停心肺复苏”后，其他诊断编码为“R57.801梗阻性休克；I46.000心脏停搏复苏成功”；该患者住院期间行“阿替普酶静滴溶栓、有创呼吸机治疗（大于96小时）、气管插管、心肺复苏”等操作，这时主要操作名称应为“99.1000注射或输注血栓溶解药物”，与主要诊断“急性肺血栓栓塞症”相对应。

例4：患者住院1天，诊断为“呼吸心跳骤停心肺复苏后”；气促查因：是否为喘息性支气管炎、重症哮喘、肺部感染、急性Ⅱ型呼吸衰竭、心源性休克等。经与临床沟通，因患者住院时间短，呼吸心跳骤停原因未明，根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主要诊断选择——一般原则—第四条：因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或检查异常的结果作为主要诊断。故该病历的主要诊断为“呼吸心跳骤停心肺复苏后”，主要编码为I46.000心脏停搏复苏成功。

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