心肺复苏护理的研究进展

摘要：心跳骤停广义上包括无脉性室速、心室颤动、无脉性电活动以及心脏完全停搏，是常见的致命性急症。心肺复苏是生活以及临床上抢救心跳骤停患者的关键手段，但其受抢救时机、胸外按压质量、通气质量、室颤除颤时机等因素的影响，仍在一定程度上存在不足。这时，伴随整个心肺复苏过程的患者护理就显得尤为重要。高质量的心肺复苏护理不仅能缩短心肺复苏时间，减少并发症发生率，更直接关系到患者的复苏成功率以及复苏后的远期预后。本文就综述心肺复苏患者的护理干预措施，以期为心肺复苏的临床护理提供参考。

关键词：心肺复苏；护理；心跳骤停；急危重症

 

Abstract: Cardiac arrest, a common critical emergency, includes pulseless ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, pulseless electrical activity, and asystole. Cardiopulmonary resuscitation is considered to be a crucial means which is performed to rescue cardiac arrest patients in our life and clinical practice. However, there are still some shortcomings in cardiopulmonary resuscitation, and it is restricted by timing of rescue, quality of chest compression, ventilation quality, timing of defibrillation. Consider in this setting, nursing care in entire cardiopulmonary resuscitation process shows an important role. High-quality nursing care of cardiopulmonary resuscitation not only shorten the duration of cardiopulmonary resuscitation and reduce the complication rate, but also directly relate to success rate and long-term prognosis of cardiopulmonary resuscitation.In order to provide a frame of reference to clinical care in cardiopulmonary resuscitation, this article describes differential interventions in nursing care of cardiopulmonary resuscitation systematically.
 

Keywords: Cardiopulmonary resuscitation; Nursing care; Cardiac arrest; Emergency and critical condition

心脏骤停（CA）是急诊科及重症医学科常见的急危重症，如处理不及时，大部分病人往往预后较差。而心肺复苏术（CPR）自 1958 年由 Peter Safar 提出以来，经过不断的研究与完善，现已成为公认的抢救 CA 病人的主要急救方法 [1，2]。CPR 讲究及时性、规范性以及有效性 [3]。如何及时准确地实行心肺复苏操作是CA 病人能否成功复苏的关键，其与患者能否存活以及存活后的生活质量直接相关 [4]。而与其他抢救知识技能不同的是，CPR 更强调平时对专业急救人员的实操培训及受训者的不断练习，与其他的抢救情况相比，强调对 CPR 的实操培训及技能训练能进一步地提升患者的好转率 [5]。但即使如此，我国的 CPR 成功率相较于发达国家仍相对较低 [6，7]。这其中除了我国对于 CPR 的知识技能培训在普及和培训上的不足之外，CPR 全过程中护理操作方面的欠缺也占据了一部分的原因 [8]。因此，秉承以“在提高 CPR 技术的过程中，一并提高护理知识及技能”为目的，以进一步全面地保障 CA 患者的预后，本文拟对中外文献中关于 CPR 护理知识技能的最新研究进展进行系统综述，以期对我国 CPR 存活率以及复苏后患者康复率的提升有一定的帮助。
 

众所周知，施行 CPR 越早，越及时有效，患者的存活率也相对越高，而要做到以上效果的 CPR 操作则离不开医护人员之间井然有序的密切配合 [9，10]。但要如何做到在抢救过程中医护之间配合操作的快、准、稳，实现高质量的 CPR 操作，从护理角度来说，其离不开平时优质的培训以及训练 [11]。2009 年郑进通过对多年急救知识的总结，归纳出了一套“数字密码”CPR 培训方法，并把它应用到了日常的 CPR 培训实践中，取得了良好的急救效果 [12，13]。而所谓的“数字密码”，就是一串由“S-120-180-90-2-100-30:2-5”组成的数字，每个数字均代表了 CPR 过程中护理人员需要操作的具体步骤的关键点，从而避免了因为 CPR的繁杂步骤而导致施救者在抢救时遗忘或者弄混步骤所带来的低质量的复苏效果 [13，14]。随着 CPR 指南的更新 [15-17]，在当下的 CPR 培训实践中，只需要把其中的数字进行相对的调整，则依然适合当今 CPR 教学。此外，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）基础生命支持（Basic Life Support，BLS）急救技能培训课程还提出了情景模拟与视频教学相结合的 CPR 培训模式，也就是我们常说的“角色扮演”。在“角色扮演”的教学活动中，受训者分饰各角，分成若干组进行练习。通过情景模拟锻炼医护合作，不仅提升受训者的兴趣及积极性，还更显著提高 CPR 的操作效果，为“四位一体化”的急救技能培训模式打下了一定的基础 [18]。
 

在 CPR 操作之前，除了扎实的操作基本功训练之外，充分的院前准备以及对“黄金时间”的把控也是关键点之一 [19]。在日常的医院工作中，具有“预兆性”的 CPR 一般发生在院前急救当中。在接到出车抢救电话后，迅速清点备好急救物品，配合司机优化最佳到达路线，到达现场后对现场人员进行科学指导，并及时了解患者基本情况，协助医生制订最优的急救方案，这样连贯的护理急救模式，在一定程度上节省了 CPR 前的宝贵时间，大大增加了 CPR 的成功率 [20，21]。而在救护车返院途中，作为护理人员，做到全面判断患者病情，提前联系急救科室及会诊科室，准备开通绿色通道，这对 CA 的病人来说也具有重要意义 [22，23]。

2  CPR 中的护理
 

在施行 CPR 的过程中，患者中有相当一部分是因为心室纤颤而导致的无脉循环，这也就是我们平时所讲的室颤 [24]。护理人员在 CPR 抢救过程中提前备好除颤仪，一旦出现室颤则予以即刻除颤，这是 CPR 抢救成功的另一个关键因素 [25]。电除颤是一种通过高功率电压瞬间通过心脏引起全部心肌同时除极，从而达到消除异位起搏点而恢复窦性主导心律的一种医疗设备，其在 CPR 中的地位已显得日益重要 [26]。袁晓静通过对 90 例 CA 患者采用除颤器联合 CPR 进行抢救，其结果表明：42 例室颤患者复律成功率为 46.67%，而 36 例复苏成功，其成功率为 85.71%[27]。如电除颤后恢复窦性心律，则应停止按压，护理人员可通过患者大动脉搏动、瞳孔大小以及外周循环恢复情况来判断是否抢救成功。
 

另一个关键点为人工气道的建立，其可促进患者尽快恢复自主呼吸，并间接提升心脏搏动恢复概率 [28]。护理人员应该协助医生快速清除患者的口腔异物，及时开放气道，并做好气管插管的准备，以尽快促进患者氧合的提升 [28，29]。江植成等通过临床随机对照试验对常规气管插管、面罩气囊 + 口咽通气管以及喉罩 + 气管插管三者进行对比，其结果表明面罩气囊 + 口咽通气管或喉罩 + 气管插管的人工气道建立方式更能提升 CPR 的成功率 [30]。与此同时，陶军等也对口咽通气管在急救中的应用极为推崇，认为其在防止舌根后坠引起窒息方面具有重要的急救作用，而作为参与抢救的护理人员，口咽通气管的使用应该熟练掌握 [31]。此外，气管插管时候的无菌操作也是影响患者预后的相关因素，因为大部分 CPR 后的病人，其短期卧床的概率相对较大，因此而引起的免疫力下降也在所难免，此时，前期 CPR 中严格的无菌操作也能为患者后期的康复带来一定收益 [32]。

作为护理人员，在抢救的时候迅速准确地建立 2 条以上的静脉通道对 CA 患者来讲一样极为关键 [33]。除了平时静脉穿刺技术的熟练掌握之外，在正确的时机选用合适的血管进行穿刺也是关键点之一 [34]。对 CA 的病人来讲，护理人员应优先选择近心端的大静脉进行穿刺，不应该选择下肢等部位的静脉，这不仅能增加操作的简易性，还更能为后续抢救药物的使用提供一定的便利，且一定程度上减少后续部分抢救药物输注所带来的毒副作用，同时也为后续的床边无菌护理带来一定的好处 [35，36]。在静脉通道建立以后，我们应该积极快速地配合医生医嘱进行药品配置，并专人负责药物应用过程的记录，同时切记要对医生医嘱进行重复确认核对，用药后也应保留药品包装以便在抢救结束后进一步核对。这样保证了抢救过程的严谨有序，也是对 CA 患者生命安全的另一种保障 [37-39]。

3  CPR 后的护理
 

在 CPR 复苏成功后，无论病人是否能苏醒，有效的护理措施仍是患者良好预后的关键，而在并发症的防治以及远期的康复目标中，合理全面的床边护理显得尤为重要 [40]。
 

复苏成功后的气道管理维护同 CPR 中的一样，需要引起护理人员的重视。护理人员应定期为患者拍背排痰，同时注意定时查看湿化机器以及呼吸人工管道，避免湿化器无菌用水的干枯，从而引起患者气道的损伤以及痰液的排出受阻，最终导致氧合下降以及肺部感染概率的增加 [41，42]。同时，我们应该注意观察患者的呼吸状态，留意呼吸机参数设置以及是否有报警出现，一旦患者呼吸与呼吸机送气出现抵抗或者互相之间出现呼吸不协调，则应及时通知医生并协助其重新调整呼吸机参数，这对患者后期的脱机来说是尤为重要的 [43-46]。同时，定期的口腔清洁护理以及无菌吸痰操作也能减少患者并发肺部感染的风险 [47]。
 

CPR 中强调除了呼吸以及循环系统的恢复之外，脑功能的恢复也直接关系到患者能否苏醒以及取得良好预后 [48]。一定时间的中枢缺氧往往会引起神经细胞不同程度的损伤，从而导致一部分脑细胞肿胀坏死，引起相应区域的脑功能缺损，部分甚至发展为脑水肿并发脑疝，最终直接导致患者死亡 [49]。此时，阶梯式亚低温的发明应用在一定程度上减缓了患者中枢神经系统的缺氧程度，这不仅为抢救赢得了宝贵的时间，也为患者后期的功能恢复创造了一定的条件 [50]。阶梯式亚低温的工作原理是利用可控低温的方式，减轻患者身体各部位的新陈代谢，减少相应的能量消耗，从而保证中枢主要部位器官的氧供，降低中枢系统损伤的概率 [51]。同时具有清除自由基，调整电解质浓度，从而起到稳定重要脏器细胞内外稳态的作用 [52]。但与此同时，由亚低温所带来的寒战、心率变慢、血压下降，重要脏器血供下降、神经反射减弱、凝血功能紊乱、冻疮压疮形成、血栓形成以及肺部感染等问题则需要更完善的床边护理来降低此类并发症发生的概率 [53，54]。对于并发寒战的病人，如果首次采用的是体表降温，护理人员应该立刻改为应用体内降温方式，以减轻并发寒战的概率 [55]。同时，可以通过增加室温，立刻为病人添加棉被来提升体表温度，并应用镇静麻醉药品来降低寒战阈值，从而达到消除寒战的目的 [56]。亚低温相关肺部感染主要是由于低温造成的免疫力下降以及外部的医源性感染综合引起的，体温下降导致的免疫力下降无可避免，但严格的无菌操作则是护理人员应该遵守的基本原则 [57]。对于进行亚低温治疗的患者，护理人员还应该严密观察患者心电监护上的心率以及心律等指数，同时留意血压以及尿量情况，出现异常时应通知并协助医生予以抗心律失常药或补充血容量及应用血管活性药物等进行相应治疗 [58]。对于 CPR 后需要长期卧床并且同时行亚低温治疗的患者，应注意避免下肢静脉血栓形成的风险，护士可定期给患者进行双下肢的被动康复锻炼，这对于避免下肢静脉血栓的形成具有一定的帮助 [59]。研究表明，长期卧床的病人中，应用亚低温治疗的患者更容易产生压疮，如合并体表温度过低，则冻疮也会形成，这与低温引起的周围血管收缩而引起的周围循环变差有关 [60]。因此，在日常的床旁护理中我们应该定时给病人翻身，且其频率相较于其他的卧床病人要高，并同时注意骨性突出部位以及四肢末梢的护理。最后，为防止亚低温引起的凝血功能异常所带来的严重出血，护理人员应定时查看患者身体各处黏膜以及各管路有无出血情况，留意胃内容物有无血性物质，观察大便有无变黑，对于昏迷的病人，应进一步定时观察其瞳孔等情况，以防脑出血的出现因为护理疏忽导致错失最佳的介入时机 [61]。

对 CPR 成功后的患者来说，由于疾病的冲击和来自医疗费用的顾虑以及患者自身病理状态的改变，导致患者出现紧张焦躁的情绪在所难免。此时，适当的心理护理帮助就显得尤为重要。朱博等通过 2 组的临床随机对照试验表明，CPR后在常规的护理基础上加用心理护理干预，其患者的抑郁情绪评分、动脉压以及心率均优于对照组，结果差异有统计学意义 [62]；蔡警等通过研究后也证实，对施加急诊心理护理的病人，其动脉压、心率、昏迷程度、神经功能以及心理状态均明显优于常规护理模式，差异有统计学意义 [63]。由此可见，在 CPR 后的病人身上，护理人员除了常规的护理操作之外，应适当地加入心理调节护理，用鼓励、关心等的心理开导技巧疏导患者不安焦虑的情绪，从而加快患者的康复。

4  总结
 

CA 是临床中最凶险的急危重症之一，无论何种病因引起的 CA，其患者预后都相对较差。作为护理人员，除了扎实的医疗知识技术外，更精准全面的护理操作也是提高患者存活率的关键因素。CPR 的临床护理知识每天都在不断地更新，只有不断地学习，补充既往护理操作中的不足，才能在真正意义上提高临床 CPR护理的总体水平，从而提升患者的复苏成功率以及复苏后的痊愈率。

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本文作者：黄培颖 ，曾仲意 ，刘禹翔