迎接精神卫生发展新态势

2016 年，深圳市精神卫生中心主任、深圳市康宁医院院长刘铁榜接受《中国医院院长》采访，多年坚守在深圳精神卫生工作的前沿，刘铁榜院长用五个“最”来形容深圳精神卫生现状和防控形势。近年来，深圳在精神卫生防治方面大胆探索，创新工作举措，力图缓解深圳严峻的精神卫生形势，相比国内其他城市，许多改革走在全国前列。

深圳位于珠江东岸，毗邻香港，是我国第一个经济特区，改革开放的窗口。深圳建市 30 余年，社会经济发展迅速，城市综合竞争力位居全国前列。2015 年常住人口 1137万人，其中户籍人口 354 万人，占 31%，是公认的移民城市，市场竞争激烈，生活节奏快，人口构成年轻，人员流动性大，各种心理行为问题较为突出。精神卫生问题，既是一个重大的公共卫生问题，也是公众关注的社会热点问题。近年来，精神障碍患者肇事肇祸时有生，对公共安全造成危害，引发社会广泛关注。

深圳精神卫生现状和防控形势
 

刘铁榜院长用五个“最”来形容深圳精神卫生现状和防控形势。

深圳精神疾病患病率全国“最高”。2005 年由深圳市卫生局、公安局、劳动和社会保障局、民政局和市残联组织，深圳市康宁医院执行的深圳市精神疾病流行病学调查结果显示：深圳 18 岁以上居民中，精神疾病总患病率为 21.19％。“这意味着，平均每 5 名深圳人中就会有 1 人有或者有过精神方面的问题，而且其中 1.46% 的人患有严重的精神疾病。此前有媒体报道，截至 2012 年年底，深圳市流动人口已达 1532.8 万，以此推算，患有精神疾病的人多达 300 万，而其中 20 余万人患有严重的精神疾病。”刘铁榜说。第三次全国精神疾病抽样调查结果显示，我国 17.5% 的成年人有精神障碍。“深圳市（精神疾病患病率指标）整整比全国水平高出 3 个百分点。”

深圳人承受的心理压力全国“最大”。刘铁榜表示，深圳市康宁医院曾经和媒体一起做过调查，结果显示，5.6% 的人表示自己“已经崩溃了”，15.3% 的人表示已经“接近崩溃了”，只有 3.6% 的人表示自己“压力不大”。

深圳的流浪精神病患者全国“最多”。深圳市康宁医院最近 3 年每年门诊救治流浪精神病患者 3000 人次以上，住院救治 1200 人次以上，同期住院患者中流浪患者约占五分之一。刘铁榜认为，由于气候温暖，经济发展水平较高，各方面保障较好和社会包容度较高，很多精神病患者最终流浪到深圳。

深圳市的精神卫生资源全国“最少”。据了解，深圳市精神科床位仅有 630 张，全部设在深圳市康宁医院。深圳市常住人口 1137 万，每万人有 0.55 张精神科床位，这个数据和几内亚（0.5 张 / 万人）相当。全国精神科床位平均 1.71 张 / 万人，深圳市为全国水平的三分之一。与广州相比，两个城市的常住人口相差不大，广州市有精神科床位 6340 张，总数居然是深圳市的 10 倍。广州有 20 家精神专科机构，深圳只有康宁医院一家。此外，深圳市精神卫生专业人才短缺，全市只有 134 位持证医生，护士也仅有 270 人。

深圳精神卫生工作人员负荷“最大”。在服务人口总量庞大，精神卫生服务资源紧张的情况下，“一方面深圳市康宁医院连续两年稳居复旦大学排行榜精神医学专业排行前十，另一方面深圳市精神卫生社区防治工作进展得有声有色”。刘铁榜院长表示，能维
持这两个指标实属不易，“医护人员也是拼了”。

深圳近年精神卫生工作探索
 

深圳市精神卫生工作在近年来得到了当地政府的大力支持，在立法和投入方面不遗余力，2012 年颁布实施《深圳经济特区心理卫生条例》，有力地推动了我市精神卫生事业发展，对预防和治疗精神障碍、规范行业服务起到了极大的促进作用。各相关部门通力合作，精神卫生服务体系建设得以建立健全，有效地改善了医疗资源紧张情况下的防控形势。尤其是加快了深圳市精神卫生中心的建设，提高了精神卫生服务能力与水平，较好地解决了流浪精神病患者救治问题，体现了精神卫生工作的公益性。深圳市委市政府高度重视精神卫生工作。早在 2004 年，《深圳市人民政府关于全面加强我市公共卫生体系建设的实施意见》中，强调要大力发展精神卫生事业，并在全国率先将精神卫生纳入公共卫生体系建设。2009 年，市卫生主管部门根据“一大一小”的卫生发展战略，提出了深圳精神卫生“五位一体”的发展战略（深圳市精神卫生中心＝心理院区 + 精神康复院区＋精神卫生研究所＋精神保健所＋综合门诊部），具体就是在加快深圳市精神卫生中心建设的同时，提高社区精神卫生服务能力与水平。在精神卫生人才引进方面，从 2012 年开始，深圳市人力资源和社会保障局将精神科医师列入人才紧缺岗位和特殊岗位目录，对精神卫生人才引进给予政策倾斜。在政府各相关部门的通力合作方面，2014 年，由深圳市政府牵头，综治、公安、卫生、民政、残联等 19 个部门联合建立了市精神卫生工作联席会议制度，2015 年，深圳纳入首批全国精神卫生综合管理试点城市，开启了深圳精神卫生政府主导，部门齐抓共管的工作局面。

针对流浪精神病患者救治难，2009 年，深圳市民政局、市公安局、市城市管理局、市卫生局、市财政局、市劳动和社会保障局联合下发《关于进一步做好城市流浪乞讨人员中危重病人、精神病人救治工作的实施意见》，其后，困扰多年的流浪精神病患者救治问题逐个得到解决。

按照精神疾病“院前预防—院中诊疗—院后康复和管理”服务模式，防治服务体系、医疗服务体系、康复服务体系无缝对接，提供一体化全程服务。与深圳市残联建立的“市—区 / 街道—社区工作站”三级精防康复工作组织网络紧密结合，与街道职业康复中心、社区康复站、家属资源中心建立双向转介工作机制。此外，深圳对于精神障碍患者的医保报销比例也比较高，普通患者住院可报销12000 元 / 次，儿童患者 13000 元 / 次，长保患者可以报销 11 万元 / 年。目前，我们还在积极向社保及政府相关部门呼吁，希望进一步提高患者的医疗保障水平。

2015 年，深圳推出了重特大疾病补充医疗保险制度，并公布了《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》，参保人患重特大疾病使用该目录内的 11 种靶向药所发生的费用，最高可报销 15 万元。在 11 种药品中，棕榈酸帕利哌酮注射液是第二代非典型抗精神病药物的长效针剂。
 

精神分裂症是一种慢性、迁延性精神障碍，需要长期坚持治疗。由于精神疾病的病耻感，一些患者家庭为避免社会歧视而隐匿患病情况，回避或者拒绝接受治疗。即便是接受治疗的患者，由于患者认知功能受损、监护不力、出现药物不良反应、家庭经济困难和缺乏医疗保障等因素，真正按医生医嘱规律服药的比例很低。据了解，全国严重精神障碍患者服药率约 50%，规律服药率仅 30%。一项对服药者血药浓度的监测研究显示，仅有 23% 的患者按医嘱服药。随意中断药物治疗和不规律服药是精神分裂症复发的最主要危险因素。北京大学第六医院、北京回龙观医院曾联合发起一项研究，显示精神分裂症患者出院 1 年后，40.8% 的人旧病复发，平均复发时间只有 6 个月。在西方国家，20 世纪 50 年代兴起了医院、社区一体化康复治疗热潮，抗精神病药的长效针剂被广泛应用。据资料显示，英国有 30% ～ 40% 的患者，美国、澳大利亚、新西兰、比利时有 20% ～ 30% 的患者在使用长效针剂。近年来，各国积极探索针对物质滥用者、失业者和犯罪者的“主动式社区治疗”模式，长效针剂则在其中扮演了重要角色。

刘铁榜表示，一代和二代抗精神病药因为药物不良反应较大导致患者对服药治疗的依从性低，容易出现自行停药而疾病复发，结果是消耗大量医疗资源，增加了康复成本。“长效制剂打一针可以管一个月，可以减轻家庭负担。”引入创新治疗手段，提高了治疗依从性，从而提高治疗效果。

此外，2016 年 4 月，精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍 6 类严重精神障碍纳入门诊大病医保（《深圳市人力资源和社会保障局关于精神分裂症等 7 类疾病门诊专科治疗享受医疗保险门诊大病待遇的通知》深人社规〔2016〕4 号）。

刘铁榜认为，将最新抗精神分裂症药物纳入重特大疾病补充医疗保险和将 6 类严重精神障碍纳入门诊大病医保，是新事，也是大事，体现了政府和社保部门对于精神疾病的认识更加到位。深圳市近年来对于精神卫生方面的创新探索力度之大，与其精神卫生现状和严峻的防控形势不无关系。

据刘铁榜介绍，深圳重性精神疾病患者的患病率和全国基本一致，大约是 1.5%左右。“但是轻性的精神障碍患者，比如焦虑症和抑郁症，以及睡眠障碍、情绪问题、适应障碍等，在深圳都比较突出。”
 

深圳是一个年轻的城市，居民平均年龄 30 岁左右，他们要面临就业、婚恋、就学，这些是最容易出问题的因素，变数多，压力大，就容易出现各种心理、情绪问题。“深圳人口流动快，生活工作节奏快，各种应激和压力频繁，而社会支持系统不健全，年轻人没有亲人在身边可以提供帮助。也就是负面因素多，但正面的因素不够，很容易产生心理和精神问题。”不过，刘铁榜表示，“这也正是移民社会的一个特点”。其次，作为一线城市，深圳常住与流动人口比例倒挂现象非常严重，接近 70% 是外来人口。“同样是一线城市，像北京户籍人口占 70%，却和深圳正好相反。”深圳年轻人多，开放意识强，不介意把自己的抑郁表现出来，也更愿意寻求帮助，解决自己的问题，会主动找医院。“这也是调查显示深圳轻性精神疾病较多的原因，像许多内陆城市的人，由于传统文化环境压力，不太愿意暴露自己的心理问题，可能影响到调查统计结果。”
 

总体上看，作为人口大国，我国精神卫生形势不太乐观。据了解，我国各类精神疾病患者超过 1 亿人，其中重性精神疾病患者约 1800 万人。与庞大的精神障碍患者群体和精神卫生诊疗需求相比，精神卫生专业人才严重短缺。我国注册精神科医师只有 2 万人，也就是每 10 万人口仅有 1.5 人，远远低于世界平均水平 4.15 人。精神卫生专门人才的匮乏已日益成为精神卫生发展的关键问题。
 

深圳精神卫生人才的短缺更是突出，刘铁榜表示，在解决“精神卫生人才荒”方面，深圳除了需要“输血”，更需要“造血”。一方面要对全科医生进行精神卫生理论教学，使全科医生能够解决一般精神问题；一方面要吸引社会工作者加入，此外，还要有康复治疗师，精神病患者的康复特别强调社会康复，从卫生经济学上讲，要减少间接支出，使精神病患者自食其力。他呼吁更多的康复专业人才加入到精神卫生行业中来。深圳市已连续三年从政府的角度，要求二级和以上的医院设立精神科或临床心理科来分流患者，尤其是针对一些焦虑、睡眠障碍、抑郁等。通过“过滤”，让精神卫生专科医院花主要精力处理复杂危重的精神疾病。目前推进中遇到的最大困难仍然是人力资源荒，精神卫生专业人才短缺；其次才是开设此类科室所需要场地条件等。另外，刘铁榜表示，中国精神障碍患者未治愈率很高，“很多患者没有就诊治疗，据此前的一个调查显示，100 名 18 岁以上的成年人中，只有 4.2 名看过精神科或心理科，在国外，有大约三分之一的人看过精神科或心理科”。大众人群对精神卫生知识的知晓率低，难以在短期内发生显著改变。他分析说：“原因是多方面的，个性害羞、文化水平低、经济窘困、碍于面子、社会歧视、医疗资源少、就医资讯少等，但是未来，中国要想方设法，不断完善社会保障和精神康复机制，使这些‘沉在水底的鱼’慢慢浮上来，让他们没有顾虑地来就医，减轻他们的病痛折磨，消除影响社会安全的隐患。”