实施 C-DRG 模式质控制度对中医病案首页质量影响的探讨

摘要：目的 探讨实施 C-DRG 模式质控制度对中医病案首页质量的影响。方法　选取 2019 年 1 月至 2019 年 12 月在本院实施 C-DRG 模式质控制度前后共计 19525 份病案进行中医病案首页填写质量分析，利用 SPSS 软件对病案首页的错误率进行比较，评价实施 C-DRG 模式质控制度后中医病案首页的填写质量改进情况。结果　资料显示观察组各项填项错误率明显低于对照组病历，差异有统计学意义（P<0.05），只有主要诊断及主要手术操作的选择和填写有错误这一个缺陷在实施C-DRG 模式质控制度前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论　实施 C-DRG 模式质控制度有效提高中医病案首页疾病诊断和手术操作的填写质量，全面提升中医病案首页填写准确性和完整性。

关键词：中医病案首页；质量控制；C-DRG；绩效考核

Abstract: Objective To explore the effect of C-DRG mode quality control system on the quality of TCM medical record home page. Methods From January 2019 to December 2019, the quality control system of C-DRG mode implemented in our hospital 19 525 medical records were analyzed for the quality of filling in the home page of TCM medical records. Using SPSS software to make mistakes on the home page of medical records to evaluate the improvement of the filling quality of TCM medical record home page after the implementation of C-DRG mode quality control system. Results The data showed that the error rate of the observation group was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant(P < 0.05). Only the major diagnosis and major surgical procedure selection and filling errors are being implemented.There was no statistical significance before and after C-DRG mode quality control system (P>0.05). Conclusion C-DRG mode is implemented. The quality control system can effectively improve the quality of disease diagnosis and surgical operation on the home page of TCM medical records, and comprehensively improve TCM diseases accuracy and completeness of the home page of the case.

Key words: TCM medical record home page; Quality control; C-DRG; Performance appraisal

住院病案首页是住院病案信息的浓缩，是医院各种统计报表的原始资料，是综合评价医疗工作质量，制订工作计划、发展规划的重要依据。其在临床研究、医院管理、医疗纠纷及医疗付款等方面被广泛利用 [1]。因此，确保病案首页原始数据采集的完整性、真实性和及时性是提高信息质量的关键。从中医医院角度来看，中医病案首页又是病案信息的集中反映，是中医诊疗水平的集中体现，同时也是疾病控制、医疗信息、统计分析的一手资料，广泛应用于诊断相关分组（DRGs）、重点专科评估、医院等级评审、公立医院绩效考核等医院管理评价。国务院、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局关于三级公立医院绩效考核系列文件中凸显病案首页数据质控在绩效考核工作中的作用。病案首页是国家对公立医院绩效考核的关键信息来源，公立中医院绩效考核国家监测指标中有 6 个指标数据来源于病案首页。但各医院绩效考核系统中上报的病案首页质量参差不齐，提高病案首页质量不容忽视 [1]。病案首页的填写质量将直接决定医院在国家绩效考核中的分数及国家医疗改革方面的相关措施。DRGs 分组基础来自住院病案首页，如果信息填写不规范，会影响 DRGs 分组，进而影响医院的管理工作 [2]，制订首页质控方案，能够为本院的医疗管理工作提供新的管理模式，提高病案填写质量，确保付费服务的准确、全面 [3]。本次研究选择 2019 年 1 月至 2019 年 12 月在本院实施 C-DRG 首页质控制度前后共计 19525 份中医病案首页进行了对比分析工作，相关情况如下：

本次研究选择了 2019 年 1 月至 2019 年 6 月在本院实施 C-DRG 模式质控制度前的中医病案首页共计 9335 份作为对照组，同时选择了 2019 年 7 月至 2019 年12 月实施 C-DRG 模式质控制度后的中医病案首页 10190 份作为观察组，并对两组中医病案首页质量按质控标准进行评价。

对照组未实施首页质控制度，观察组则实施 C-DRG 模式质控制度，根据国家中医药管理局印发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《中医（住院）病案首页质量管理与质控指标（2017 年版）》《中医住院病案首页质控考核细则（2017 年版）》，结合我院的实际情况，具体措施如下：1. 根据《住院病案首页数据质量评分标准》，检查项目包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息四大部分。首先进行首页电子化质控，病案管理系统自动审核首页每一个填项，进行逻辑判断，针对可能出现的逻辑判断错误或填项缺陷，系统对病案首页的信息进行逻辑校正和非空项校验，根据自动校验内容，系统会发送到相关科室进行提醒；2. 设置 C-DRG 专员总质控制度，科室安排专人每天负责病案首页审核工作，逐份检查首页内容是否漏填，填写内容是否错误，项目与项目之间是否有逻辑错误以及疾病和手术诊断的正确性和主次选择是否符合要求等，重点对未入组的首页进行再次审核，审核内容包括住院期间的诊断信息与手术操作信息是否匹配，手术信息与病理诊断是否符合，签字信息，等等，进行“一对一”的审核并校正；3. 针对实施 C-DRG 后改造的病案首页填写规则、首页主要诊断和主要手术操作选择等内容进行院级培训以及下科室培训，保证培训范围全覆盖；4. 组织科室编码员参加 C-DRG 专项培训，定期外出参加学习，以提升编码业务能力；5. 设置总编码员制度，定期对科内的疑难病历、疑难编码进行复核、讨论，以提高编码正确率；6. 每月对质控的首页内容设置奖罚制度，落实整改措施，并针对奖罚的原因进行查找、公示，每个季度生成医疗简报并提出整改措施监督临床科室执行，确保质控工作落实到位。

通过对中医病案首页实施 C-DRG 模式质控制度前后的病案首页质量情况进行统计，了解实施 C-DRG 模式质控制度后的病案首页填写质量变化情况，并对两组数据信息的完整性和准确性进行汇总统计。

本研究数据采用 SPSS 22.0 统计软件进行处理，计数资料用次数（n）表示，采用  χ2  检验分析实施 C-DRG 模式质控制度前后中医病案首页的错误率（%）是否有差别。

 

首页信息准确性情况分析观察组统计资料显示中医病案首页各项填项错误率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），只有主要诊断及主要手术操作的选择和填写有错误这一个缺陷在实施 C-DRG 模式质控制度前后比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

 

 

2.2 两组中医病案
 

首页信息完整性情况分析 ：观察组的首页完整率为 66.53%，高于对照组的64.40%，差异有统计学意义（P<0.05），表明病案首页填写完整性有提升，见表 2。

 

 

3. 讨论
 

首先，实施 C-DRG 模式质控制度以来，中医病案首页填写的错误率有明显下降，通过系统设置“逻辑审核”和“非空项校验”的规则，能从数据产生源头抓起，大大减少婚姻、身份证号等填写错误，与谢有勉等 [4] 的研究结果一致；对临床科室进行病案首页填写规则、首页主要诊断和主要手术操作选择等培训，能提高医生对入院病情、病例分型、离院方式等指标的理解，有效地降低错误率；组织临床医生和编码人员参加专项培训，对科内的疑难病历、疑难编码进行复核、讨论，有助于控制诊断名称填写不规范和提高主要诊断和主要手术操作选择正确率。同时落实病案奖罚制度，合理的有奖有罚，有助于提高医师对病案首页填写质量的重视；定期发布医疗简报，总结病案首页出现的问题，能有效推动病案首页质量持续改进。其次，主要诊断及主要手术操作的选择和填写的错误率下降不明显，与临床医生对主要诊断及主要手术操作的选择思路与编码规则不一致相关。当临床医师填写不当时，编码人员应与临床医师积极交流，根据主要诊断选择原则予以修正。临床医师、质控医师、编码员、信息人员充分合作和沟通，同时掌握书写原则，才能避免病案首页主要诊断缺陷，为医院的医疗评价和医保支付提供正确的数据来源。[5]

提高病案首页信息质量是医院科研教学、等级评审最基本的要求，完整、准确的病案首页信息是 DRGs 病例分组最基本的前提条件，是二、三级公立医院绩效考核的数据来源之一。因此，加强病案首页信息的质量控制，建立一套完善的病案首页信息控制体系及评价标准显得尤为重要，以保证病案信息的准确性、完整性得到可持续改进和有效利用。

4. 小结
 

目前医院存在数据质控难度大，且分类指标存在多部门管理，单纯依靠 Excel汇总报送，提取不及时、质控难度大，纵向比较困难，难以实时共享阶段性数据结果，无异常值提醒功能的难点 [6]，使得医院的管理和决策出现滞后性。因此推动实施 C-DRG 付费方式、病种分值付费制度和基于三级公立医院绩效考核的病案首页质量控制智能化应用发展势在必行。通过运用高效率的信息技术支持，能及时从病案首页提取六个公立医院绩效考核指标进行智能化分析，实现多维度的指标数据分析；通过分析结果，对离标准值差距较大的指标找出薄弱环节，从源端持续推进数据治理各项工作的改进优化，建立起数据治理的长效机制；有助于决策层及时了解数据指标的得分情况，及时整改，更有助于形成一个C-DRG 数据指标质量控制的闭环管理过程，大大地提升医院数据应用水平。

[1] 刘涛，李卫红 . 住院病案首页其他诊断完整性填报质量分析 [J]. 中国病案，2016，17(7):12-14.

[2] 韩春丽，马凝 . DRGs 在沈阳市医保支付管理中的应用——以医疗服务绩效评价为主 [J].中国医疗保险，2016，12(3): 51-54.

[3] 陈宇瑛 . 以 DRGs 为基础的病案首页质控制度的应用效果评价 [J]. 当代医学，2020，26(7): 120-122.

[4] 谢有勉，袁方，许学军，等 . 电子病历系统改造对病案首页质量的影响 [J]. 中国病案，2020，21(1): 40-42，112.

[5] 邓应梅 . 临床医师与编码员关于主要诊断选择的案例探讨 [J]. 中国病案，2020，21(11):19-22.

[6] 郑基华，袁向勤 . 三级公立医院绩效考核智能数据统计系统研究与应用 [J]. 医学信息，2020，33(18): 9-10，14.