新形势下我国病案信息管理现状和创新

黄洁1，陈婉君2，张晨诺3
1. 东莞东华医院，广东 东莞 523110；
2. 深圳市罗湖区中医院，广东 深圳　518001；
3. 东莞市黄江医院，广东 东莞 523750

第一作者： 黄洁（1991— ），女，本科，统计师，主要研究方向：流行病与卫生统计。E-mail：2679782031@qq.com。

1 病案的定义及现阶段在我国的应用

病案是医疗机构的医务人员对住院患者在疾病的发生、发展变化、病情转归，以及对其进行辅助检查、临床诊断、综合治疗等医疗活动过程中的详细记录，同时也是医疗机构对采集到的患者相关资料加以归纳、整理、综合分析以及按照规定的医疗文书和要求整理的患者医疗健康档案。病案作为住院患者最基本的医疗信息，其作用是多方面的：医疗作用，病案信息记录使临床医务人员能够快速地了解和掌握与患者病情相关的重要信息，它对于患者当前的病情判断、制订相应的诊疗计划尤为重要，为患者的临床诊疗提供依据。科研教学作用，病案记录着人们对各种疾病的认知、辨析、治疗的成功和失败的过程，对疾病方面的科学研究、治疗方面的探索有着积极作用，也为临床教学和科学研究提供佐证。管理作用，医疗机构通过对病案信息资料的综合整理和统计加工，在一定程度上可了解医院当前的医疗水平和管理水平，依据所发现问题而及时有针对性地管理，从而逐步提高医院的医疗质量和管理水平。医保付费作用，随着我国医疗体制改革的不断深入及医疗付费方式的变化、DRGs/DIP的应用逐渐深入，病案作为患者的医疗记录在医疗付款和DRGs/DIP中的作用日益显著。处理医疗纠纷和医疗法律依据作用，由于医疗行为的高危性，医疗机构在以患者为对象进行诊疗的过程当中，如果出现医疗意外、医疗事故等医疗纠纷的情况，则需要详尽记录患者的治疗过程的合理性、合法性、合规性，为医疗纠纷等的处理提供依据，因此病案的医疗信息记录功能使其具有处理医疗纠纷和医疗法律依据的社会作用。

2 我国病案信息管理的现状及弊端

2.1 信息技术飞速发展下我国仍有大部分医院对病案的管理停留在人工纸质阶段

这个阶段，我国大部分小型医疗机构的病案管理人员每个月仍要求医务人员将病历打印签名、整理归档，每天逐个科室去回收病案，即使是有些三甲医院也并未完全实现无纸化，导致病历回收的过程不仅烦琐，而且还需要花费大量的时间，后续的病历上架等工作也需要根据病案量配备一定的人力。随着出院病历数量的累积，保管病案不仅需要满足其对环境的要求，同时也要保证其空间所需，这无疑会造成人力、物力、财力、时间、空间等资源的严重浪费，且纸质病案存在难以长时间高质量存储、存储安全压力大、不能多用户共享、日常使用难度较大、使用效率低等弊端。

2.2 我国大部分小规模医院对于病历复印还停留在手工阶段

异地就医报销、商业保险理赔、法律咨询等都需要大量复印病历作为相应的材料，而我国现阶段大部分医疗机构还停留在纸质病案存储、需要人工复印的情况。人工复印模式要求病案管理人员能够根据所做的索引快速查询并定位到具体病案的位置，将病案找出后根据复印需求进行复印，同时做好复印登记。如果其过程较为顺畅，申请复印者等待时长会比较合理，但由于病案的保存需要区分当月出院与以往出院、上架与未上架，同时也会存在科研需要借阅病案等情况，这样会导致病案查找定位时长、申请复印者等待时长增加，从而降低病案管理人员的工作效率，降低使用者对医院服务的满意度。

2.3 旧的病案管理模式不利于每月的卫生统计

由于病案的作用未受到医务人员的足够重视，病历未能做到及时完成上交，以致病历的七天归档率偏低。因每月的首页上传需要病历上交全完成导入和病案编码后方可导出相应数据，卫生统计报表住院部分数据也需要在首页完成后在住院工作报表中导出，如果病历的书写得不到医务人员的足够重视而导致病历迟交，则每月的卫生统计报表就无法在规定的时间内完成，且不预留足够的时间给质控人员质控也会导致病案首页的数据质量得不到保证，后续还会影响到与病案信息相关的卫生统计指标的准确性。

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