新形势下我国病案信息管理现状和创新

3.4 提高医疗机构的管理能力和病案信息管理人员的工作效率

以往我国大部分医疗机构（尤其是小规模医疗机构）所采纳的纸质病案，仅能对患者的疾病诊治结果及疾病诊治状况进行粗略简单的记录，导致医务工作者后期想要查询和利用患者诊疗过程的详细信息时，存在很大的难度（甚至很多信息缺失），甚至在医务人员想总结医疗资料时无从入手。而无纸化电子病案的有效实施，不仅可将患者在诊治过程中的详细过程呈现出来，而且可以直接用索引在信息系统上查询临床工作者所需的资料，为其在后期的诊治及护理服务提供强有力的信息支持。这无疑对提高医院的管理质量和临床工作者的工作效率具有深远的意义。

3.5 实现电子病案的多平台同步工作

电子病案一般包括三大板块，第一是作为医生的电子病案，第二是作为护士工作站，第三是作为病案室工作人员的病案质控和疾病编码，不同板块拥有不同的权限，三者相互独立而又能够相互衔接，既可有效地防止既往纸质病案交换使用过程中出现的信息对接错乱，又可以让患者检查后的化验和报告结果能够从电子病案系统中直接查取和打印，弥补了以往人工贴单的不足。不仅如此，电子病案亦能使医务人员有效将病历快速归档、分类，有助于掌控病历完成情况[3]。

4 无纸化病案的可行性分析

4.1 无纸化病案的实施离不开电子计算机等设备的使用，通过高拍仪等设备实现

要签名的病案原件扫描成电子文档存储到医院的服务器中，设置好存储和索引条件，便于后续的查询和利用。由于医院与病案信息的产生相关的业务系统较多（如PACS、HIS等系统），需要计算机技术攻克难题实现多系统对接联通，无须同时登录多个系统实现病案信息的查询工作，实现多用户共享。

4.2 将病案原件同步拍摄制作成缩微胶片，缩微技术有完整的国内标准，能保证制作质量

现代的缩微胶片有能够大量存储信息，且技术稳定、易于保存、记录效果好，保存时间较长，易于还原不失真、便于拷贝以及多功能使用等优点，能快速解决病案的存储压力，同时安全稳定，易于高效维护。

4.3 电子病案有相关的法律支持

根据1999年国家档案局所颁布的《中华人民共和国档案法实施办法》，缩微胶片与档案馆提供利用的档案具有同等的法律效力，且经过扫描的医生签名与原签名也具有同等的法律效力。

4.4 落实与医疗机构信息安全管理相关的法律法规

新形势下，随着计算机及互联网的普及，医院应制定相应的信息安全管理制度，确保网络环境安全，为了防止不法分子的恶意入侵，医疗机构信息系统管理部门应该根据机构内不同岗位的管理人员和工作人员进行权限的分级管理，对不同岗位的人员按不同需求分配相应的权限，在保证信息安全的前提下使得拥有阅读病历权限的用户可随时随地调取病历，较大地提高工作效率。

5 新形势下病案信息化管理工作者的要求

在信息技术飞速发展的时代下，我们病案信息管理工作者要努力做到以下五点。

5.1 严格遵守卫生管理部门及本院对病案管理实施的各项规章制度

坚决不做违法乱纪的事，提高自身的网络信息安全意识，不随意打开来路不明的链接和接口，做好病案信息安全的保密性工作。及时了解实时动态，掌握各项与病案有关的政策，并严格执行，做到与时俱进，与时代接轨。

5.2 认真完成本职工作，工作过程中遇到问题应及时向上级反映

与上级部门和各临床科室保持密切联系，并实时监督临床医护的病历书写情况，保证病案及时、有质量地完成。要熟练、准确掌握最新的ICD编码及主要诊断的选择原则，加强岗位的专业培训力度，培养专业素养和创新意识，学习计算机技术，提高病案信息的管理、疾病编码、病历质控的专业能力，保证病案首页信息准确性。

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