新形势下我国病案信息管理现状和创新

2.4 大部分医院的病案工作没有受到应有的重视

不少医院领导对病案管理还停留在过去旧的封闭式管理理念上，认为病历不能带来直接的经济效益，故对其投入不够，无论在软件还是硬件上均相对落后，严重地打击了病案管理、疾病编码及卫生统计人员的积极性，降低了他们的工作效率，且病案质量的全面控制难度较大，病案的质量不能得到很好的保障，病案信息也得不到高效利用，跟不上时代的发展需求。

2.5 病案信息管理工作缺乏专业的人才，一人多岗，且待遇差

新形势下的病案信息在医疗付费（DRG/DIP）、临床医生职称晋升中的作用更显著，其专业性、创新性更强，要求病案信息管理人员能够掌握多元化的知识，如病案信息管理与信息系统、临床医学、基础医学、解剖学、疾病编码与分类、卫生统计学等。现阶段，我国大部分医院病案室的工作人员是从护、技及非专业人员等转岗过来的[1]，他们大部分都缺乏专业的病案系统以及疾病分类、编码等工作经验和创新意识，而临床医学和病案信息专业出身的人员占比不大，我国现有的病案信息管理人员存在着专业知识老化、知识面不广、学历偏低、积极性不高、学习力低、管理水平相对落后等问题，与当前医院信息化管理需求存在着较大的差距，难以适应新形势下多元化的管理和编码工作的新趋势[2]。

2.6 医疗机构的病案信息软件和硬件相对落后、自动化程度低、投入少

现阶段，大部分医院的病案软件落后，且自动化程度低，但病案信息的内容比较广泛，难以做到全面的病案质量控制。新形势下病案信息的作用越来越广泛，在医保付费和国家绩效考核中，病案首页信息的填写准确率将直接影响医院的成绩和排名；而现阶段我国推行的DRG或DIP分值付费中，因为付费规则中对于疾病编码和手术编码的重要性尤为突出，故需要保证病案首页信息的填写质量。大部分医院目前对于病案信息的管理仍处于病案统计系统的内置审核条件审核和人工审核相结合模式。由于病案统计系统内置审核条件审核和人工审核的局限性，且工作效率低，对于病案首页数据质量的把控性仍有不足。

3 新形势下我国医疗机构的病案信息管理创新及优势

3.1 实现病案信息的无纸化管理

病案信息的无纸化管理有能够大量节省空间、更好地实现多用户共享、长时间高质量存储、调取容易、便于管理等优点，与纸质病案相比能够更好地提高工作效率、资源利用率，同时有更高的使用价值、安全性等。

3.2 实现病案信息质量的全程及多方位监管

现阶段我国大部分医疗机构对病案信息的质量控制与监管均是在病案科内部完成的，有些临床医生在多方催促下马虎地完成病历后又要求更改，这样会导致病历的质量差，在一定程度上会造成医院医疗纠纷增多、人们对医疗机构的信任度降低。而实现病案的全程及多方位监管能让患者的医疗过程得到及时登记，提高临床医生和病案信息管理人员的工作效率和病历的质量，病案信息也将会更准时、更准确，不仅可以有效减少医疗纠纷，也能提高患者对医疗机构的信任度。

3.3 实现病案信息资源的院内共享

实现无纸化电子病历管理可实现病案信息的院内共享，这样更有助于医疗机构的医务人员和医院各层级管理人员借助电子病历直接取得所需患者的住院资料，然后掌握医院各科室的资源利用情况，如出入院人数、床位使用率状况、药物及其他医疗资源使用情况等信息，做到实时监督，及时掌握科室的动态，为医疗机构各层级管理人员提供可靠的信息管理依据。同时，该种管理模式亦能促进医疗信息快速传递，省略了旧模式的复杂化流程，能够有效地提高医疗机构的管理效果、工作效率。

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